La Denegación del Beneficio por Incapacidad
Las pólizas de Ingreso por incapacidad son redactadas con términos contractuales ambiguos y confusos. Esto les provee a las compañías de seguro múltiples razones para demorar y denegar los beneficios de ingreso por incapacidad. Dada la complejidad de los asuntos legales involucrados y la tendencia de las compañías de seguro a defender con vigor los deniegues de reclamos, la evaluación de cualquier reclamo legal potencial en nombre de un asegurado debe ser manejada por un abogado de incapacidad o un bufete experimentado en reclamos de seguros y litigio en mala fe.
Si una compañía de seguros ha denegado un reclamo y sostuvo el deniegue a través de una apelación interna y procedimientos conciliatorios, el asegurado puede demandar basado en un número de teorías legales. Las teorías incluyen incumplimiento de contrato, incumplimiento de la cláusula implícita de buena fe y trato justo (mala fe) y en ciertas circunstancias el infligir angustia emocional y fraude.
Los dos remedios legales principales disponibles en la mayoría de los casos son el incumplimiento de contrato para recuperar el valor del beneficio o servicio denegado y cualesquiera daños y perjuicios incidentales y mala fe. Mala fe es el deniegue sin razón de un beneficio y puede que permita recuperación por angustia emocional, interés en pérdidas cuales usted pagó personalmente, daños y perjuicios por cualesquiera obligaciones de honorario de abogado incurridas y, en circunstancias limitadas que involucran mala conducta maliciosa e intencional, daños y perjuicios punitivos y ejemplares. Estos remedios legales están disponibles bajo la ley estatal, y no la ley federal. Además, especialmente relacionado con los remedios de agravio de mala fe, el infligir angustia emocional y fraude, la disponibilidad del remedio y la naturaleza y la medida de los daños y perjuicios recuperables varían de estado a estado.
Todas la pólizas de seguro contienen una obligación implícita aplicable a la compañía de seguro de “buena fe y trato justo” hacia sus asegurados. Cuando se presenta un reclamo, esta obligación implícita significa que una compañía de seguros no puede simplemente buscar razones por cuales no pagar. En cambio, la compañía debe hacer una investigación minuciosa del reclamo, debe considerar todas las razones y circunstancias que puedan apoyar el reclamo, y debe dar la misma consideración al interés financiero del asegurado como al que le da a su propio interés financiero.
Si una compañía de seguro rehúsa pagar un reclamo que debe pagar u ofrece resolver un reclamo por menos de lo que sabe que vale el reclamo, o rechaza un reclamo sin una investigación adecuada, esto puede ocasionar a un supuesto reclamo de mala fe en contra de la compañía de reclamo, es decir, un reclamo de que la compañía ha incumplido con su obligación implícita de buena fe y trato justo. Si se determina que la compañía actuó de mala fe en su manejo de un reclamo, el asegurado tiene derecho a todos los daños y perjuicios de esa acción, incluyendo ciertos tipos de daños y perjuicios que no estarían disponibles solo por incumplimiento de contrato. En casos de mala conducta extrema o atroz por una compañía de seguro, el asegurado también puede tener derecho a recibir daños y perjuicios punitivos.
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